Het therapeutisch werkveld evolueert voortdurend, hand in hand met onze groeiende kennis over geheugen, bewustzijn en neurologie. Deze ontwikkelingen fascineren me en ik volg ze met grote interesse. Jaarlijks bezoek ik graag How The Light Gets In, een conferentie in het Verenigd Koninkrijk waar wetenschappers hun nieuwste bevindingen delen over filosofie, kunst en wetenschap. De onderwerpen variëren van de aard van ons bewustzijn tot evoluties in kwantummechanica en biologie, van het immense universum tot de minuscule wereld van kwantummechanica en onze cellen. Ook de impact van deze inzichten op de psychologie komt aan bod.
Het onderzoek naar geheugenvorming maakt een stormachtige ontwikkeling door. We onderscheiden nu expliciet verbaal geheugen van niet-declaratief lichamelijk procedureel geheugen. Dit laatste bevindt zich niet alleen in ons brein; elke celwand speelt mogelijk een rol. De noodzaak van somatisch werk bij traumaverwerking, waarbij het procedureel geheugen explicieter wordt en dus veranderd kan worden zodat het autonoom zenuwstelsel niet meer automatisch bepaalde hormonenbalansen regelt die ons bepaalde dingen doet vermijden, vindt nu steeds meer erkenning. (Daniel Siegel, Thomas Verny, Michael Levin, Iain McGillchrist …)
Een groeiend aantal wetenschappers erkent dat de invloed van onze genen overschat is. Proteïnen in de celwand en kwantummechanische processen in bepaalde neuronen spelen vermoedelijk een veel grotere rol. De therapeutische implicatie hiervan is dat we niet gedetermineerd zijn door ons lichaam, maar dat we 'epigenetisch' alles kunnen veranderen. Energie en intentie spelen daarbij een significante rol. (Robert Noble, Bruce Lipton, Roger Penrose & Stuart Hameroff, Thomas Verny, …).
Bioelektrische signalen in onze cellen en weefsels vervullen een cruciale functie in het sturen van zowel onze fysiologische als cognitieve processen. Bioelektrische netwerken in onze biologische systemen kunnen informatie verwerken en opslaan, vergelijkbaar met het brein, en dragen bij aan ons aanpassingsvermogen. Deze elektrische processen zouden ook aan de basis kunnen liggen van ons bewustzijn. (Nick Lane, Michael Levin, …)
Concepten die voorheen aan de rand van de wetenschap stonden, vinden nu steeds meer bevestiging in de 'klassieke wetenschap' en inspireren ook de therapie. Dit verklaart enerzijds waarom bepaalde methoden effectief zijn zonder dat we tot nu toe begrepen hoe en waarom (bijvoorbeeld de resonantie die tijdens opstellingen wordt gebruikt). Anderzijds opent het deuren naar steeds effectievere duurzame verandering en therapie waarbij we het niet-declaratieve procedurele geheugen op celniveau en dus het autonoom zenuwstelsel dat de hormonale balans beïnvloedt, waardoor we bepaald vermijdend gedrag vertonen, directer kunnen aanpakken in therapie. Ons brein leert over het lichaam door de ervaring van het lichaam. De hersenen leren ook over de wereld door de ervaring van het lichaam terwijl het interageert met de wereld. Dit vormt de essentie van belichaamde en ingebedde cognitie. Bewustzijn noch therapie bestaan dus zonder lichaam.
Te midden van deze wetenschappelijke evoluties, duikt een onverwachte speler op: psychedelica. Ooit verguisd en verboden, maken deze bewustzijnsverruimende middelen een opmerkelijke comeback in de wereld van therapie. Van MDMA tot ketamine, van psilocybine tot cannabis - elk met hun eigen unieke 'sleutel' tot het ontgrendelen van vastgeroeste patronen in ons brein en lichaam. De psychedelica stellen ons in staat ons bewustzijn te verruimen, toegang te krijgen tot de niet-declaratieve impliciete procedurele herinneringen die niet meer verbaal toegankelijk waren, en effectieve verandering mogelijk maakt.
Prominente en invloedrijke figuren binnen de traumatherapie (Bessel van der Kolk, Peter Levine, Gabor Maté, … ) zijn open over hun gebruik en ondersteuning van bepaalde psychedelica bij therapie. Op de vraag met welke modaliteit Bessel van der Kolk zelf aan de slag zou gaan als hij opnieuw zou beginnen voor zijn eigen helingsproces, antwoordt hij resoluut MDMA. Vanwege mijn leergierigheid en constante zoektocht naar efficiënte en duurzame verandering, en omdat steeds meer cliënten ermee in aanraking komen en om begeleiding vragen, ben ik me gaan verdiepen in dit controversiële onderwerp. Is het een hype, is er sensatiezucht bij de zeer snelle renaissance rond psychedelica, is er hoop en 'redding', waar liggen de gevaren, hoe werkt het precies, kun je inderdaad 'na 3 sessies van je trauma af' en zo ja, onder welke voorwaarden, hoe verloopt de therapie enzovoort. Verschillende stemmen zeggen verschillende dingen, van waarschuwingen voor de gevaren van psychose tot beweringen dat dit een grote revolutie is in onze medicatie-aanpak. Ik wilde hierover een dieper begrip ontwikkelen.
Psychedelica worden vaak onder één noemer geschaard en door elkaar gebruikt, hoewel elk middel een unieke werking heeft. Het is niet mijn bedoeling om elke stof apart te beschrijven of de werking ervan in detail uit te leggen; daarvoor bestaan voldoende andere bronnen (PSBE heeft in Belgie een goed sociaal media kanaal dat info verspreidt, Open Foundation ook, en zo zijn er nog tig anderen). Kort samengevat zijn er verschillende hypotheses over waarom er inderdaad indrukwekkende therapeutische resultaten worden behaald in de talrijke studies en we wel kunnen spreken van een revolutie in de behandeling van trauma, depressie, verslaving, …:
Neuroplasticiteit (Robin Carhart-Harris, Gul Dölen): bij psychedelica wordt meer BDNF (brain-derived neurotrophic factor) geproduceerd, een proteïne geassocieerd met verhoogde neuroplasticiteit: de neuronen maken meer en nieuwe verbindingen. Hierdoor kunnen nieuwe patronen van neuronale activiteit ontstaan en zou tijdelijk de activiteit van het DMN (Default Mode Network) verminderen, waardoor men in een andere bewustzijnstoestand (simpel gezegd) niet steeds in dezelfde gedachtepatronen vervalt. Hoe sterker het observerend vermogen aanwezig blijft tijdens de psychedelische sessie, hoe beter men deze nieuwe denkwijze en emoties kan onthouden en er later naar kan teruggrijpen.
Heropening van een kritische leerperiode (Gul Dölen): MDMA kan de zogenaamde "kritische periode" voor sociaal leren in de hersenen heropenen dankzij de toegenomen synaptische plasticiteit en de verhoogde oxytocine. Hechting zou daardoor duurzaam kunnen genezen.
Dissociatie van de pijnlijke symptomen bij ketamine: Momenteel wordt ketamine (een klassiek anestheticum) in veel lagere doseringen in de Belgische psychiatrie gebruikt om de dissociatie van depressieve symptomen te ondersteunen bij behandelingsresistente depressie. Het wordt dus niet als klassiek psychedelicum ingezet, maar als symptoomverlichting omdat het de dissociatie eigenlijk verdiept waarbij men minder toegang heeft tot de moeilijkere emoties en met een tijdelijk effect; de behandeling moet om de zoveel weken herhaald worden. In het Verenigd Koninkrijk wordt ketamine in legale klinieken eerder wel vanwege zijn meer psychedelische effecten gebruikt.
Serotonine: de meeste psychedelica hebben een significante invloed op het serotoninesysteem, met name door de activering van de 5-HT2A receptor, wat leidt tot ingrijpende veranderingen in perceptie, stemming en cognitie. Deze veranderingen vormen de kern van zowel de potentiële therapeutische voordelen als de risico's van psychedelisch gebruik. Pijnlijke herinneringen en emoties worden ook makkelijker opnieuw toegankelijk en herbekeken dankzij de overspoeling door serotonine.
Het is belangrijk te begrijpen dat de wetenschap nog volop in ontwikkeling is, de bovenstaande hypotheses niet volledig gevalideerd zijn door de gehele wetenschappelijke gemeenschap en het raadzaam is om op de hoogte te blijven van de meest recente studies.
---
Mijn huidige standpunt, gebaseerd op alle verzamelde informatie, evolueert nog steeds. Ik acht het belangrijk mijn visie uit te schrijven omdat psychedelica een onvermijdelijk onderwerp zijn geworden in de therapeutische wereld. Steeds meer cliënten vragen ernaar, terwijl het gebruik ervan illegaal is en er dus niet openlijk over gesproken mag worden. Deze paradoxale situatie vraagt om transparantie, het doorbreken van taboes, en het ontwikkelen van genuanceerde standpunten, wat iedereen ten goede zou komen.
In België is het gebruik van psychedelica illegaal (met uitzondering van ketamine en medicinale cannabis in psychiatrische context, voornamelijk bij behandelingsresistente depressie en pas nadat alle andere standaardmedicatie is uitgeprobeerd), in tegenstelling tot een aantal andere landen. In Nederland loopt in samenwerking met de overheid een grootschalig onderzoek, en vanuit wetenschappelijke hoek is geadviseerd om het gebruik van MDMA in therapeutische context serieus te nemen. De verwachting is dat het gebruik van MDMA in Nederland in therapeutische context, onder begeleiding van een arts en psychiater, binnen afzienbare tijd gelegaliseerd zal worden. In het Verenigd Koninkrijk bestaan ketamine-klinieken, in Zwitserland en Australië is het gebruik van MDMA in vergelijkbare contexten als in Nederland legaal. Het feit dat België achterblijft in onderzoek en men in politieke en officiële kringen terughoudend is, juist vanwege de illegaliteit, leidt mogelijk tot situaties waarbij cliënten over de grens gaan of ondergronds en daarbij niet de juiste therapeutische ondersteuning krijgen. Nader onderzoek in België lijkt mij wenselijk. Het uit de taboesfeer halen van psychedelica, duidelijkheid verschaffen over mogelijkheden en gevaren, en het aanbieden van opleidingen aan therapeuten, psychologen, psychiaters en artsen, lijkt mij aangewezen.
Dit lijkt mij raadzaam omdat talrijke wereldwijde studies inmiddels een significante en revolutionaire verbetering en therapie-efficiëntie aantonen in vergelijking met klassieke SSRI's en andere medicatie. Deze bewijzen kunnen niet genegeerd worden en bieden hoop. Er is mijns inziens voldoende bewijs en een overvloed aan zowel kwantitatieve studies als kwalitatieve verhalen van gebruikers, grote conferenties, en peer-reviewed onderzoek om dit onderwerp zeer serieus te nemen. Als therapeuten moeten we op de hoogte zijn van de ontwikkelingen, begrijpen hoe het werkt, en onszelf scholen. Dit alles tegen de achtergrond van de nieuwste inzichten over de oorsprong van ons bewustzijn en de werking van ons geheugen, wat duidelijk maakt dat nieuwe therapeutische methoden moeten meegroeien met deze kennis.
Tegelijkertijd moeten we waken voor de projectie van een magische "redder" of een "toverstaf" die alles oplost. In het discours over psychedelica heerst het misverstand dat trauma na een beperkt aantal sessies opgelost zou zijn. Dit komt doordat de meeste studies (met name de befaamde MAPS-studie van Lykos met MDMA) mensen slechts gedurende korte tijd en voor een beperkt aantal sessies volgen, waarbij al significante verbetering wordt waargenomen. De onjuiste conclusie zou zijn dat slechts drie sessies nodig zijn. In diezelfde studie rapporteerde ook 48% van de mensen die een placebobehandeling kregen dat hun traumasymptomen waren opgelost. De moeilijkheid bij kwantitatieve studies over therapie is dat het effect van de medicatie en dat van de therapie lastig te scheiden zijn, en het wellicht ook niet wenselijk is om ze te scheiden. Het is, zoals altijd, het gecombineerde effect dat werkzaam is. De MAPS-studie is hier onlangs (augustus 2024) tegenaan gelopen in het goedkeuringsproces door de FDA om MDMA in de gehele VS te legaliseren. De FDA is niet gewend om therapie te beoordelen, alleen medicatie. En uiteraard zijn de twee niet los van elkaar te zien.
Dit roept meteen de vraag op hoe therapie precies werkt bij het gebruik van psychedelica, en hoe het de heling eigenlijk precies versnelt. Wat kan de therapeut precies doen om de juiste begeleiding te bieden? In al de literatuur rond psychedelica, ligt de focus voornamelijk op de werkzaamheid van de medicatie, en veel minder op de therapeutische ondersteuning, dat is m.i. een nog grotendeels onontgonnen terrein.
Vaak wordt er gebruikgemaakt van het "sitter" model, waarbij de therapeut vooral ruimte biedt voor het proces dat zich vanzelf ontvouwt in de verruimde bewustzijnstoestand, zonder veel actieve interventie. Het therapeutische werk vindt voornamelijk vooraf plaats door het vastleggen van een intentie en achteraf door het helpen verwerken van de opgedane inzichten. Steeds meer therapeuten realiseren zich echter dat het beter is om cliënten niet volledig in trance te laten verdwijnen, maar hen bewust te laten observeren en uitspreken wat er gebeurt. Dit verhoogt de effectiviteit van de sessie, waardoor het louter vooraf en achteraf ingrijpen niet langer voldoende lijkt. Dit is echter alleen mogelijk in landen waar het gebruik van psychedelica al is gelegaliseerd. Het vereist goed opgeleide en ervaren therapeuten, aangezien de processen en inzichten tijdens de sessie intens en snel kunnen zijn. Ongeschoolde en onervaren therapeuten, of niet-therapeutische sitters, kunnen mogelijk niet de juiste therapeutische ondersteuning bieden.
Bij klassiek therapeutisch gebruik van psychedelica in hogere doseringen zien we doorgaans drie mogelijke reacties:
In het beste geval komt de cliënt in contact met een gevoel van eenheid met alles, een enorm gevoel van verwondering, liefde en energie. De cliënt ervaart een verbinding met een groter bewustzijn, waarbij het eigen ik versmelt met een groter geheel. Hierdoor voelen traumatische gevoelens als een veel kleiner, minder significant deel van het zelf en ontstaat er een gevoel van meer liefde en licht. Het trauma wordt op zichzelf niet verwerkt of geheeld, maar de persoon ontdekt nieuwe aspecten van zijn zijn om in te verblijven. Soms worden er antwoorden gevonden op existentiële vragen, wat zeker waardevol is. Psychedelica worden vaak gebruikt om in contact te komen met deze sublieme toestand.
Een mogelijke valkuil hierbij is echter dat men het trauma probeert te transcenderen in plaats van het te verwerken en op te lossen, waardoor men afhankelijk kan worden van herhaalde sessies om zich goed te voelen. Bij trauma-integratie streven we er idealiter naar om ons goed te voelen in ons persoonlijke, menselijke zijn, en volledig te verbinden met de levenslust die hier en nu aanwezig is, in contact met ons lichaam en anderen.
Implicatie voor de therapie geassisteerd met psychedelica: het oplossen van de reacties die opgeslagen liggen in het autonoom zenuwstelsel zou de voorkeur moeten krijgen over het transcenderen ervan. Een somatisch therapiemodel met lagere dosissen krijgt hierbij de voorkeur. Eens de traumas geïntegreerd, kan makkelijker toegang tot het transcendente en spirituele uiteraard ook waardevol zijn.
Wanneer er echter scheuren en barsten in de fundamenten van onze identiteit en hechting aanwezig zijn, en men het transcendente probeert te benaderen, kan de medicatie via de alternatieve bewustzijnstoestand juist de grootste pijn naar boven brengen. Dit leidt tot confrontatie met wat is opgeslagen in het procedurele niet-declaratieve geheugen. De cliënt kan dan vastlopen in de pijn van emoties zoals angst, schaamte, woede, enzovoort. Dankzij het serotonine-effect kunnen deze overweldigende emoties beter worden verdragen. Maar als de cliënt hier niet op voorbereid is en er geen therapeutische ondersteuning tijdens de sessie plaatsvindt in de vorm van verbinding, grenzen, relatie of bescherming, kan de cliënt gedesintegreerd raken, en zelfs suïcidaal worden. Trauma gaat minder over wat er is gebeurd, maar eerder over het gebrek aan ondersteuning, afstemming en aanwezigheid op het moment dat het gebeurde. Het risico van herhaling om alleen vast te lopen in de pijn, schaamte, terreur, hopeloosheid kan zich herhalen tijdens dit soort sessies. Typisch kan dit gebeuren wanneer mensen reizen naar andere Zuiderse landen waar psychedelica nog steeds deel uitmaken van de cultuur, om in groepsverband sjamanistische sessies bij te wonen. In deze collectivistische cultuur hebben begeleiders niet altijd dezelfde inzichten in hechtingsproblematieken die zich voordoen in onze individualistische cultuur. De 'container' die zij bieden, kan deze relationele ontwikkelingstrauma’s minder goed opvangen, waardoor de kans op een eenzame herbeleving van een doodsbange, eenzame toestand zonder voldoende steun aanzienlijk is. Dit kan zeer desintegrerend werken.
Net zoals bij klassieke therapie, wordt bij het helingsproces de oude herinnering geïntegreerd, wat vaak eerst moeilijker wordt voordat het beter gaat. De cliënt moet hierop voorbereid en begeleid worden door een therapeut die hen goed kent, voldoende ervaring heeft en is opgeleid in het werken met psychedelica.
Implicatie voor de therapie geassisteerd met psychedelica: de voorkeur is dat de therapeut heel aanwezig blijft tijdens de sessie, de therapie is relationeel, de cliënt wordt niet alleen gelaten met zijn moeilijke emoties, noch worden die weggereguleerd maar aangegaan in contact. Transfer en tegentransfer worden actief ingezet, dit vergt dus goed opgeleide en ervaren therapeuten op dat vlak.
Een derde mogelijke reactie is dat een cliënt extreem veel hoop heeft gesteld in de psychedelische sessie, die vaak ook kostelijk is. Wanneer de dissociatie bij de cliënt echter ernstig is, kan het lichaam meer opioïden produceren, waardoor het lijkt alsof de psychedelica niet werken omdat de cliënt in een gedissocieerde toestand terecht komt die heel hard lijkt op een rust toestand (maar dat niet is). De dissociatie van de emotie en zelfs van de verruimde bewustzijnstoestand wordt dan groter. Op zich is dat niet erg, maar de neiging bestaat dan om meer medicatie te geven, wat averechts werkt. De cliënt kan dan een terugval ervaren omdat die extreem teleurgesteld en hopeloos kan worden: "Zelfs dit werkt niet voor mij." Als een sitter of therapeut niet gewend is om met dissociatie te werken, kan dit problematisch zijn.
Implicatie voor de therapie geassisteerd met psychedelica: cruciaal voor complexe trauma-therapie is het begrip van en werk met dissociatie. Aan de neiging weerstaan om hogere dosissen te geven, begrijpen wat er gebeurt en actief en relationeel de dissociatie aangaan met de cliënt en zo de ruimte geven aan het autonoom zenuwstelsel om het opgeslagen trauma te helen. Dit vergt een goed begrip van hoe het autonoom zenuwstelsel heelt, zowel theoretisch als het herkennen van de symptomen op het moment zelf in de praktijk, en de cliënt begeleiden doorheen de verschillende fases. Een somatische relationele modaliteit die werkt met het impliciete procedurele geheugen en voortdurend terugkeert naar het lichaam met heel veel geduld is hier aangewezen.
Gezien de effectiviteit van psychedelica ben ik zeker voorstander van het (onderzoek naar het) gebruik ervan in therapie, mits legaal en onder de volgende voorwaarden en op de volgende manier:
Het doel moet niet zijn om de traumatische symptomen te reguleren (via het serotonine-effect) of te overstijgen, maar om ze op te lossen door het autonome zenuwstelsel te activeren en de nachtmerrie die leeft in de getraumatiseerde cliënt aan te gaan. We krijgen toegang tot het procedurele geheugen, puur lichamelijk, zonder de noodzaak van verhalende herinneringen. Het accent ligt op therapie en actieve somatische therapeutische begeleiding tijdens het gebruik, waarbij de relatie met de therapeut actief wordt ingezet bij het herbeleven van het niet-declaratieve geheugen en de anxiogene gebeurtenis(sen) en hechtingsproblemen die tot het trauma hebben geleid. De meest efficiënte begeleidingsvorm die ik hierbij heb ontdekt, is PSIP (Psychedelic Somatic Interactional Psychotherapy). Het doel is hierbij om hechtingstrauma's op te lossen en te integreren in relatie met de vertrouwde therapeut. Het accent ligt hierbij veel meer op de therapie dan op de psychedelica. Het kan overigens ook zonder psychedelica worden ingezet, maar de psychedelica versnellen en vergemakkelijken het proces, en zijn zeker interessant om mee in te zetten wanneer het legaal is. Indien er geen samenwerking met een psychiater of arts mogelijk is, kan deze therapeutische werkvorm uiteraard ook zonder psychedelica.
De doseringen van psychedelica die worden gebruikt, zijn veel lager. Ze zijn voldoende om de cliënt in contact te laten komen met het niet-declaratieve procedurele geheugen in het lichaam en het zelfhelende proces van het autonome zenuwstelsel (vanuit de dissociatie van het parasympathische naar de activatie van het sympathische, terug naar een rusttoestand). De doseringen zijn niet zodanig dat de cliënt volledig de connectie met zijn lichaam en emoties verliest, integendeel. Het observerende vermogen van de cliënt blijft aanwezig, en de relatie met de therapeut tijdens het doorleven van het trauma of de dissociatie wordt actief ingezet, in tegenstelling tot de initiële gebeurtenis. De cliënt wordt zich zeer bewust van zijn interne lichamelijke schema's. De transfer wordt actief gebruikt en de cliënt blijft als dusdanig in contact met de therapeut. Dankzij de psychedelica kan er actief en bewust met de dissociatieve verdediging worden gewerkt, en dankzij de milde trance-toestand is dit ook minder emotioneel pijnlijk. De traumatische gebeurtenis(sen) zelf is al voorbij en de cliënt heeft deze overleefd; nu wordt er gewerkt met de energie die nog vastzat in het lichaam, en de cliënt wordt uitgenodigd om enkel bij de lichamelijke sensatie te blijven.
De gebruikte psychedelica zijn legale en goed bekende producten zonder risico, zoals medicinale cannabis en ketamine, zodat een psychiater of arts kan worden betrokken en voorschrijven. Er is geen risico op mentale verslaving (de neiging om zich goed te voelen dankzij de psychedelische toestand) omdat de dosering te laag is, en het therapeutische werk juist bestaat uit het lichamelijk aangaan van de angstaanjagende situatie in relatie, wat zeker geen aangename ervaring is. We gaan duidelijk buiten de 'window of tolerance' en zoeken dit ook op. Heling van trauma ziet er angstig en rommelig uit, dat is normaal en kan niet worden vermeden. Er is geen magie bij de heling van trauma, het is hard werken. Hopen op magische heling waarbij we de verantwoordelijkheid overdragen aan een medicijn dat op magische wijze voor ons zorgt, is een illusie. De cliënt moet het werk helaas nog steeds zelf doen. Maar dankzij de cannabis en ketamine kan dit proces wel veel sneller en makkelijk verlopen.
Dit is dan ook zeker geen geschikte therapie voor iedereen. De cliënt moet een stabiele situatie hebben, geen voorgeschiedenis van eventuele symptomen die tijdens de heling kunnen verergeren (zoals psychotische symptomen, schizofrenie, dissociatieve symptomen, bipolariteit, …). Deze kunnen tijdelijk eerst verergeren. De cliënt moet ook voldoende hulpmiddelen om zichzelf na de activatie buiten de 'window of tolerance' weer tot rust te brengen. De therapeut moet uiteraard opgeleid zijn in deze aanpak, actieve supervisie hebben, en samenwerken met een arts en/of psychiater.
Vandaag kan dit dus niet in België, behalve in de context van een psychiatrische kliniek.
De theoretische basis voor deze alternatieve aanpak met psychedelica, evenals voorbeelden van sessies, kunnen hier geraadpleegd worden: https://www.psychedelicsomatic.org